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一、一般资料 (一)一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯 地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。 (二)主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就 诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断 问题。主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间， 如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术 语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。 (三)现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 I.起病的情况 不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等;有的起病缓 慢，如肺结核、肿瘤等。 2.患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。 3.主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化 性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛(或胀痛、隐痛)，可持续数日或数周，在数年中反复发 作或缓解，秋末春初加重等特点。 4.病因与诱因 沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染)或诱因(如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等)，有助于对疾病的诊治和预防。 5.病情发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如，肺结核合并肺气 肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的 可能。 6。伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疽和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。 7.诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾在何时何地就诊，做过 何种检查及接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等，可为本次 护理措施提供参考。 【四)既往史 既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等。因此，应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等;特别是与现病史有密切关系的疾病， 如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。此外，还需要记录预防接种史、生活地区的主 要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。例如 若有过敏史，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。 (五)个人史 个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁及性病史。 (六)婚姻史 记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 (七)月经史和生育史 包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛 经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等;妊娠与生育次数和年龄;人工或自然 流产的次数;有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。 (八)家族史 包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，对死 亡的直系亲属还要问明死因与年龄。 二、日常生活形态及自理能力 (一)健康认知与健康维护 健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯， 有无药物依赖;是否参加过有害或危险活动;生活方式，有无受伤害危险因素;是否健 康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。 《二)营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况;食欲、饮水以及吞咽情况;有无饮食限 制;饮食种类(软食、半流质、流质等);近期体重有无改变等。 (三)休息与睡眠 包括患者的睡眠状况，是否需要安眠药等辅助睡眠措施:休息后体力是否容易恢 复等。10, (四)排泄 I.大便 排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。 2.刁、便 排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。 《五)活动与运动 包括口常生活自理能力(进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等)及功能水平，活动能力、 活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，、有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个 等级:完全自理、部分自理、完全不能自理。
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